電子ビザ(E-VISA)代行申請お申込フォーム

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※収入がない場合でも1円以上記入ください。
渡航目的
※例:観光、ビジネス、知人訪問など記入ください。
日本出発日   ※年月日をご記入ください。
パスポート情報(番号)
※例:TK1234567 のようにご記入ください。
パスポート情報(お名前ローマ字表記)   
パスポート情報(発行日・有効期限)
※例:2018/01/01-2028/01/01
申請書の返却方法       
写真(カラ―/背景白)
※このお申込フォームで画像を添付されない場合、メールで添付していただくことになります。
パスポート写真のページ(必ずカラー)
※このお申込フォームで画像を添付されない場合、メールで添付していただくことになります。
備考 ※代理店経由でお申込みされる方はこちらにご記入ください。その他何かあればこちらにご記入ください。

セキュリティに関する質問:下記の質問は、はい・いいえでお答えください。

Q1:過去にブラジルビザを拒否されたことがありますか。
Q2:国際刑事裁判所のローマ条約によって確立された条件でテロ行為、大量虐殺、人道に対する犯罪、戦争犯罪または侵略行為を犯したことはありますか。   
Q3:ブラジルから追放や国外退去させらられたことはありますか。   
Q4:あなたはブラジル政府または国際的な組織の制裁リストに名前が含まれたことはありますか。   
Q5:あなたは今でも恩赦、大赦、または他の類似行為の対象に関わらず、いかなる犯罪や故意の犯罪で逮捕または有罪判決を受けたことがありますか。   
Q6:ブラジル連邦憲法の原則や目的違反したことがありますか。   
Q7:あなたは現在ブラジル国内にいる人に関連し、あなたに対して拘束命令または保護命令を受けたことがありますか。   
Q8:公衆衛生上重大な伝染病にかかっていますか。   
Q9:あなたは不法滞在、入国管理官の許可を受けた期間を超えて滞在、またはブラジルビザの規約に違反したことがありますか。   
注意事項①査証申請は必ずしも査証の発給を保障するものではありません     
注意事項②提出する写真は場合によって複数回提出の可能性があります     
注意事項③お申込み後のキャンセル、発給されなかった場合、一切返金はございません。     

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